Serwis farmaceutyczny
szukaj w farmacjaija.pl


Raport

Zdrowie i badania w podeszłym wieku

- 2013-12-16

Życie z cukrzycą

WHO uznała cukrzycę za pierwszą cywilizacyjną niezakaźną epidemię. Pomimo wielu kampanii edukacyjnych wciąż, niestety, przybywa chorych....

Cytryna w herbacie

Herbata z cytryną jest niezdrowa. Bezpośrednim winowajcą uszczerbku na zdrowiu jest aluminium, które odkładając się na przykład w mózgu może prowadzić do choroby Alzheimera.

Nie przegrać z nowotworem

Postęp nauki jest ogromny, wiedza medyczna rozwija się w dynamicznym tempie. Mimo to nowotwory zbierają coraz większe śmiertelne żniwo....

O tym, że starość jest nieunikniona, wie każdy z nas. Starzejemy się wszyscy, a wraz z wiekiem człowiek słabnie. Osoby w podeszłym wieku stanowią przeważającą grupę pacjentów wszystkich dziedzin medycyny, z wyjątkiem chyba tylko położnictwa i pediatrii. Dlatego tak ważne wydaje się dziś wypełnienie powiedzenia: „dodać życia do lat, a nie lat do życia”.


Problem starości i związanych z nią schorzeń zyskuje na znaczeniu. Nic dziwnego, skoro zwiększa się długość życia, a w społeczeństwach całego świata wzrasta odsetek starszych osób, i to w zaawansowanym wieku, często z ograniczeniami dotyczącymi samodzielnego życia. Naukowe spojrzenie na ten problem spowodowało wyodrębnienie nie tylko geriatrii jako nauki medycyny zajmującej się problemami klinicznymi starszego wieku, ale także gerontologii. To interdyscyplinarna nauka o starzeniu się i starości, której zakres zainteresowań obejmuje nie tylko medycynę, ale także genetykę, biologię i psychologię.

Starzenie się ogranicza zdolność do samodzielnego życia. Szacuje się, że w Polsce 1/3 pacjentów powyżej 75. r.ż. nie jest w stanie wychodzić z domu ani wykonywać osobistych zabiegów higienicznych. Dlatego do apteki z prośbą o poradę dotyczącą problemu wieku podeszłego może trafić nie tylko pacjent geriatryczny, ale także jego rodzina: dzieci, wnukowie, a nawet prawnukowie. Jednym z największych problemów tego wieku jest znaczna i utrwalona niepełnosprawność.

Problemy zdrowotne osób starszych

 

  • bóle głowy, kręgosłupa, stawów,
  • bezsenność,
  • zmęczenie,
  • dolegliwości sercowo-naczyniowe,
  • pogorszenie widzenia i słuchu,
  • mniejsza sprawność motoryczna,
  • pogorszenie lokomocji,
  • unieruchomienie
  • zaburzenia neurologiczne,
  • osłabienie funkcji poznawczych oraz intelektualnych,
  • zaburzenia nastroju,
  • zawroty głowy,
  • upadki,
  • zaburzenia oddawania moczu.


Niesprawność ruchowa

Z wiekiem dochodzi do zmniejszenia szybkości chodu (po 70. r.ż. nawet o 15% rocznie), skrócenia kroków i ich częstotliwości, a także wydłużenia czasu podporu na obu nogach. Dla osób w podeszłym wieku chodzenie może być czynnością potencjalnie niebezpieczną. Niesprawność ogranicza także lub uniemożliwia wiele innych czynności: wychodzenie z domu, jedzenie, korzystanie z toalety lub samodzielną kąpiel.

Przyczyn takiego stanu jest wiele i są one złożone. Istotnym czynnikiem jest osłabienie siły mięśniowej i zmiany zwyrodnieniowe aparatu ścięgnisto-więzadłowego, ale także pogorszenie ostrości wzroku, akomodacji, widzenia obwodowego, podwyższenie progu słyszenia i zmniejszenie pobudliwości obwodowej narządu przedsionkowego. Z wiekiem dochodzi do zwiększenia fizjologicznych ruchów korekcyjnych, czyli wychyleń postawnych, co powoduje nasilone kołysanie. Wydłuża się czas reakcji, zwalnia przewodnictwo nerwowe, zmniejsza się czucie powierzchowne i głębokie. Następuje też osłabienie integracji bodźców w ośrodkowym układzie nerwowym.

Niejednokrotnie dochodzi do tego depresja, zaburzenia rytmu serca, stany nieprawidłowej glikemii i zaburzenia wodno-elektrolitowe. Nie dziwi więc, że z wiekiem wzrasta ryzyko upadków z przykrymi skutkami: złamaniami, obrażeniami tkanek miękkich, krwiakami podtwardówkowymi, otarciami i stłuczeniami. Poważne w skutkach są także unieruchomienia wynikające z wieku, zaburzeń aktywności ruchowej lub będące skutkiem upadków.

Następstwem unieruchomienia mogą być: zapalenia płuc, infekcje dróg moczowych, powikłania zakrzepowo-zatorowe, odleżyny, zanik mięśni, przykurcze i, o czym się często zapomina, także depresja, poczucie izolacji i uzależnienia od innych osób. Co zatem można zrobić, aby zmniejszyć ryzyko upadków?

  • Redukcja czynników środowiskowych Maty antypoślizgowe, uchwyty i poręcze w łazience ograniczą częstotliwość urazów. Podobnie pomocne będzie usunięcie chodniczków, zniszczonych dywaników i progów. Niezbędne jest dobre oświetlenie, wsuwane kapcie domowe na antypoślizgowej podeszwie (nie klapki!), a także dostosowanie wysokości mebli i półek do możliwości pacjenta.
  • Leczenie występujących schorzeń Ten aspekt jest niezwykle ważny i zindywidualizowany. Znaczenie ma leczenie niedokrwistości, bólów stawowych, zaburzeń czynności serca, schorzeń neurologicznych, noszenie szkieł korekcyjnych i aparatów słuchowych.
  • Modyfikacja leczenia Powodem upadków mogą być przyjmowane leki, np. nasenne, obniżające ciśnienie lub moczopędne. Bardzo istotne z punktu widzenia farmaceuty jest informowanie o działaniu leków wydawanych także bez recepty. Pacjenci często nie zdają sobie sprawy, że pod różnymi nazwami handlowymi znajdują się te same substancje chemiczne. Warto więc przestrzegać, że jeśli chory w podeszłym wieku z bólami stawowymi i bezsennością prosi o preparat łagodzący obie dolegliwości, np. Apap Noc, aby nie stosował już dodatkowo ani preparatu paracetamolu, ani dodatkowych środków nasennych.
  • Zmiany dotyczące trybu życia Powolne wstawanie pozwoli uniknąć hipotonii ortostatycznej, łagodne prostowanie i zginanie nóg

– urazów, a ograniczenie gwałtownych ruchów głową – zawrotów głowy. Ważne jest również unikanie obfitych i ciężkostrawnych posiłków, nadmiernej aktywności w czasie upałów lub silnych mrozów oraz noszenie odpowiedniego stroju, który nie uciska i nie krępuje ruchów. 

  • Rehabilitacja Umożliwia ćwiczenie równowagi, wzmacnia siłę mięśni, łagodzi  bóle stawów. Dotlenia organizm.


Mity dotyczące zdrowia pacjentów 60+


Prawidłowe ciśnienie dla starszego pacjenta to 150/90.
Nieprawda
Kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego u starszych pacjentów są takie same jak u młodych, czyli wartości nie powinny przekraczać 140/90, a w pomiarach domowych 135/85 mm Hg. Pomiaru ciśnienia należy dokonywać na obu ramionach ze względu na dysfunkcję baroreceptorów i częste występowanie miażdżycy.

To naturalne, że starsi pacjenci cierpią z powodu bólu kręgosłupa.
Nieprawda
Błędem jest założenie, że wiek jest uzasadnioną przyczyną bólu i w związku z tym zalecanie tylko środków przeciwbólowych z pominięciem diagnostyki. Częstym problemem w podeszłym wieku są złamania kręgów. Dopiero właściwe podejście do chorego może sprawić, że dzięki odpowiedniej diagnostyce i leczeniu leki mają szansę być skuteczne. 

W podeszłym wieku nie dochodzi do zmiany farmakodynamiki ani farmakokinetyki leków
Nieprawda
Obserwuje się zwolnienie szybkości absorpcji większości leków podawanych doustnie, ale wchłanianie zwykle nie ulega zmianie, bo jest to proces biernej dyfuzji. Ponieważ jednak dochodzi do spadku liczby komórek absorpcyjnych i osłabienia mechanizmów czynnego transportu, niektóre leki, np. preparaty wapnia, mogą być gorzej wchłaniane. Dużym zmianom ulega dystrybucja leków ze względu na zmianę proporcji między zawartością wody i tłuszczu w organizmie, a także zmniejszenie objętości osocza. Spadek przepływu przez wątrobę, zmniejszenie wielkości hepatocytów i objętości tego narządu to jedne z czynników wpływających na wątrobowy metabolizm leków. Ograniczeniu ulega też proces eliminacji leków przez nerki ze względu na pogorszenie ich funkcji, np. spadek filtracji kłębuszkowej, zmniejszenie klirensu kreatyniny, liczby i wymiarów nefronów.


Trudności z chodzeniem
Ze względu na zmniejszenie zdolności sensorycznych i podzielności uwagi zaleca się skupienie na wykonywaniu jednej czynności, np. unikanie rozmów w trakcie chodzenia
W Polsce różne formy niesprawności ruchowej dotyczą co drugiego pacjenta w wieku 70-75 lat i trzech na czterech po 80. r.ż.

Gdy zagraża osteoporoza

Osteoporoza to układowa choroba szkieletu charakteryzująca się niską masą kości i upośledzeniem jej mikroarchitektoniki, czego skutkiem są złamania niskoenergetyczne.

  • Objawy Spadek stężenia wchłaniania wapnia z diety na skutek spadku stężenia witaminy D i zmniejszenia ilości oraz wrażliwości receptorów na tę witaminę. Ponadto na skutek zmniejszonej kwaśności soku żołądkowego spada rozpuszczalność związków wapnia. W rezultacie spadek zjonizowanego wapnia we krwi pobudza sekrecję PTH stymulującego resorpcję kości i uwalnianie z nich wapnia. Wraz z jednoczesnym ograniczeniem tworzenia tkanki kostnej prowadzi to do osteoporozy, której skutkiem są bóle, zniekształcenia i złamania kręgów, szyjki kości udowej lub innych kości. Pojawia się garb piersiowego odcinka kręgosłupa, zbliżanie żeber do kości biodrowych i zniknięcie lordozy lędźwiowej
  • Diagnostyka Niezbędne jest wykonanie densytometrii, czyli nieinwazyjnego badania gęstości kości absorpcjometrią dwóch wiązek promieni rentgenowskich o różnych energiach (DXA) w szyjce kości udowej lub lędźwiowych trzonach kręgów. Wartość T-score poniżej -2,5 wskazuje na osteoporozę.
  • Zalecenia Oprócz stosowania leków na receptę zaleca się zaprzestanie palenia tytoniu, spożywanie codziennie odpowiedniej porcji białka, wapnia (1500 mg/d), witaminy D (400-800 jm./d) i regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych. Wskazane jest zalecanie suplementacji wapnia wieczorem, aby zahamować nocny szczyt wydzielania PTH.


Krępujący problem

Nietrzymanie moczu to problem, który częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn w podeszłym wieku. Powodem jest starcze zmniejszenie pojemności pęcherza moczowego, wzrost objętości moczu zalegającego po mikcji, zaburzenia pracy mięśnia wybieracza i zwolniony wypływ moczu. Dodatkowy czynnik u kobiet stanowi skrócenie cewki moczowej i obniżenie maksymalnego ciśnienia zamykania cewki, a u mężczyzn przerost gruczołu krokowego. Najlepsze, co może zrobić farmaceuta dla pacjenta zgłaszającego się z tym problemem, to oprócz zalecenia użycia wkładek urologicznych, nakłonienie go do wizyty u lekarza. Jako argument może posłużyć informacja, że po przeprowadzeniu diagnostyki i zastosowaniu odpowiedniego leczenia u 8 na 10 pacjentów następuje poprawa.

Choroba zwyrodnieniowa stawów (artroza, gościec)

Choroba zwyrodnieniowa stawów powoduje zaburzenia równowagi między tworzeniem a degradacją chrząstki stawowej i podchrzęstnej części kości. Prowadzi do trwałego uszkodzenia struktury i funkcjonowania stawów.

  • Objawy – ból, tkliwość, deformacja stawów, ograniczenie zakresu ruchów w stawie, obrzęk, wysięki stawowe, sztywność, lokalny odczyn zapalny.
  • Diagnostyka – badanie przedmiotowe z oceną ruchomości czynnej i biernej w stawach, wspomagająco badania obrazowe: USG, RTG, MRI.
  • Zalecenia – poza lekami dostępnymi na receptę stosowanymi doustnie lub dostawowo zaleca się dbanie o odpowiednią masę ciała, gimnastykę zwiększającą zakres ruchów w stawach i siłę mięśni, dobór odpowiedniego obuwia, fizykoterapię, stosowanie stabilizatorów i sprzętu odciążającego stawy (laski, chodziki). Ważne dla pacjentów jest doraźne stosowanie leków przeciwbólowych, np. paracetamolu.


Problemy ze wzrokiem i słuchem

Z wiekiem spada zdolność akomodacji oka związana z postępującym stwardnieniem jądra soczewki. Zmniejsza się także ilość światła docierająca do siatkówki na skutek zmniejszenia wielkości źrenicy, obniża się zdolność rozróżniania barw i dostrzegania kontrastu. Wymaga to znacznie silniejszego oświetlenia niż dla osób młodych. Jednak równocześnie rozwija się nadmierna wrażliwość na silne światło. Zmniejszenie liczby komórek odpowiedzialnych za produkcję mucyny powoduje zespół suchego oka. Odkładanie się w rogówce złogów lipidowych powoduje powstanie obwódki starczej. Związana z wiekiem utrata przejrzystości soczewki, czyli zaćma starcza, jest najczęstszą przyczyną ślepoty. Zmiany związane z wiekiem nie omijają także ciała szklistego: dochodzi do utraty jednorodnej struktury i pojawienia się mętów w polu widzenia.

Schorzeniem związanym z wiekiem jest zwyrodnienie plamki, AMD, powodujące centralną ślepotę. Problemy nasilają zmiany wywołane przez częste w podeszłym wieku choroby przewlekłe: cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, miażdżycę. Wiek to także czynnik większego ryzyka rozwoju jaskry prowadzącej do uszkodzenia nerwu wzrokowego.

  • Rada dla pacjentów Raz w roku pacjenci powinni udać się na badanie okulistyczne.


Słuch
Upośledzenie słuchu związane z wiekiem rozwija się powoli, stopniowo i wykazuje zmienność osobniczą. Starzenie się dotyczy ucha środkowego, wewnętrznego i struktur drogi słuchowej. Pogarsza się umiejętność lokalizacji dźwięków. Częstym problemem są dokuczliwe szumy uszne, a jeszcze większym, bo znacznie utrudniającym funkcjonowanie i prowadzącym do upadków, są zawroty głowy. Pacjenci opisują je jako usuwanie się ziemi spod stóp, ściąganie lub zarzucanie w jedną stronę. Poza zaburzeniami błędnikowymi ich przyczyną mogą być zaburzenia krążenia, wzroku lub zmiany zwyrodnieniowe narządu ruchu.

  • Rady dla pacjenta Niezbędne jest badanie audiologiczne. Z czasem część chorych potrzebuje aparatu słuchowego. Warto pamiętać, że przyczyną nagłego pogorszenia się słuchu mogą być leki (np. diuretyki stosowane w leczeniu chorób układu krążenia) lub czop woszczynowy.


Choroby układu krążenia

To najczęstsze schorzenia wieku podeszłego. Jednym z nich jest nadciśnienie tętnicze (NT), na które cierpi 70% pacjentów po 70. r.ż. Wywołane jest zmniejszoną podatnością dużych naczyń tętniczych, co powoduje wzrost szybkości fali tętna w aorcie i warunkuje wzrost ciśnienia skurczowego. Z wiekiem dochodzi też do dysfunkcji baroreceptorów i śródbłonka oraz przewagi wazokonstrykcyjnych receptorów alfa nad receptorami beta. Skutkiem pogorszenia funkcji baroreceptorów jest częsta u pacjentów w podeszłym wieku hipotonia ortostatyczna i zwiększona wrażliwość na leki wazodylatacyjne. Warto zwrócić uwagę, że znacznie częściej niż u młodych pacjentów, w podeszłym wieku przyczyną nadciśnienia wtórnego jest przewlekła choroba nerek, miażdżyca tętnic nerkowych i zaburzenia funkcjonowania tarczycy.

Pewną odmiennością jest także występowanie objawów niedokrwienia mięśnia sercowego pomimo braku krytycznego zwężenia naczyń wieńcowych. To skutek zmniejszenia rezerwy wieńcowej, spadku przepływu podwsierdziowego w stosunku do nasierdziowego wraz ze zwiększeniem zapotrzebowania na tlen na skutek częstego w tym wieku przerostu mięśnia lewej komory. Należy podkreślić, że problem z diagnostyką choroby niedokrwiennej serca (CAD) wynika dodatkowo z częstego w podeszłym wieku podwyższenia progu bólowego (nieme zawały serca). Pacjenci starsi także częściej borykają się z problemem udaru mózgu wraz z towarzyszącymi powikłaniami.

Dzieje się tak na skutek zwężenia tętnic szyjnych, zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza migotania przedsionków, cukrzycy, wzrostu stężenia fibrynogenu, zaburzeń lipidowych, otyłości, hipotonii (polekowej, pozycyjnej, poposiłkowej), a także niewydolności nerek. Skutkiem nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej i wad zastawkowych jest niewydolność mięśnia sercowego. Aż 75% pacjentów z niewydolnością cierpi jednocześnie na NT i CAD. Niewydolność serca w ogromnym stopniu pogarsza jakość życia chorych i jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji i zgonów pacjentów w podeszłym wieku. 

Leczenie chorób układu krążenia

Podstawowe znaczenie ma postępowanie farmakologiczne, czyli przyjmowanie zleconych przez lekarza dawek leków. Przy modyfikacji dawek należy uważnie monitorować efekty ze względu na nadwrażliwość na leki w podeszłym wieku. Do grupy leków stosowanych w leczeniu chorób układu krążenia należą przede wszystkim: ACE inhibitory, sartany, diuretyki, antagoniści wapnia, beta-blokery, a także statyny. Pacjenci w podeszłym wieku odnoszą także korzyści ze stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego.

Natomiast w obszarze działań niefarmakologicznych ważne jest ograniczenie soli w diecie, unikanie nadmiaru płynów, palenia tytoniu i kontrola masy ciała. Konieczne jest podejmowanie wysiłku fizycznego odpowiedniego do możliwości pacjenta i monitorowanie ciśnienia tętniczego, które nie powinno przekraczać 140/90 mm Hg, a u chorych z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek 130/80 mm Hg. Niebagatelne znaczenie ma także leczenie schorzeń potencjalnie wikłających choroby układu krążenia: cukrzycy, zaburzeń funkcjonowania tarczycy lub chorób nerek.

Kłopoty trawienne i bóle brzucha

Objawy schorzeń układu pokarmowego mogą być inne niż u młodych. Bywa, że poważne stany zapalne przebiegają bez bólu i gorączki, a powodem bólu częściej niż u młodych jest zator krezki. Dlatego, jeśli pacjent zgłasza się kolejny raz do apteki z prośbą o pomoc w łagodzeniu tych samych dolegliwości, lepiej skierować go do lekarza. Zaparcia mogą być bowiem skutkiem nie zaburzeń perystaltyki, niskiej aktywności ruchowej i ubogiej diety, ale raka jelita grubego, zaś pobolewania brzucha bywają sygnałem raka trzustki, a nie nadmiernego gromadzenia gazów lub zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa.

Powodem bólu brzucha może być też zapalenie uchyłków jelita (u 1/3 pacjentów powyżej 60. r.ż. występuje uchyłkowatość okrężnicy), którego skutkiem bywają krwotoki, ropnie, przetoki i zapalenie otrzewnej. Typowe dla zapalenia uchyłków są bóle w lewym dole biodrowym ustępujące po oddaniu stolca. W przypadków guzków hemoroidalnych oprócz wizyty u lekarza można zalecić nasiadówki z kory dęby, dostępne preparaty doodbytnicze i dietę ułatwiającą wypróżnienie.

Depresja i otępienie

Depresja dotyka 15% populacji po 65. r.ż., a jej przyczyny są bardzo złożone. Częstą etiologią poza poczuciem osamotnienia i chorobami somatycznymi (niedoczynność tarczycy, udar mózgu, choroba Alzheimera, nowotwory, zmiany zwyrodnieniowe OUN) jest ból i bezsenność. Nie wolno zapominać, że depresja może imitować choroby otępienne lub współwystępować z otępieniem. Dobór leków u pacjentów z depresją musi być starannie przemyślany. Osoby w podeszłym wieku są podatne na występowanie działań ubocznych, a jednoczesne leczenie wielu schorzeń zwiększa ryzyko niekorzystnych interakcji między lekami.

Niezbędne badania

  • Morfologia krwi

Umożliwia wykrycie schorzeń hematologicznych i niedokrwistości, częstej na skutek ubogiej diety, większego ryzyka krwawień i nowotworów.

  • Lipidogram

Niezbędny w celu oceny skuteczności leczenia miażdżycy.

  • TSH

Ważne ze względu na skąpoobjawowe zaburzenia pracy tarczycy, które mogą mieć negatywne skutki i powodować np. demencję lub migotanie przedsionków.

  • Glukoza

Badanie konieczne w celu jak najwcześniejszego wykrycia cukrzycy, choroby, która u pacjentów w podeszłym wieku skrycie rozwija się latami, uszkadzając wiele
układów i narządów. Cukrzyca szczególnie silnie rzutuje na stan układu krążenia, nerek, wzroku i układu nerwowego.

  • Kreatynina, mocznik, kwas moczowy, GFR, badanie ogólne moczu

Ocena wydolności nerek jest jednym z podstawowych badań u pacjentów w podeszłym wieku. Przewlekła choroba nerek rozwija się skrycie i przez długi okres przebiega bezobjawowo. Badania te są niezbędne do oceny skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy oraz diagnostyki nietrzymania moczu i przerostu prostaty.

  • RTG klatki piersiowej

Nie zaleca się tego badania jako przesiewowego, ale jest ono niezbędne w diagnostyce licznych chorób wieku podeszłego: od POChP, poprzez choroby układu krążenia, po wykluczenie zmian nowotworowych.

  • USG jamy brzusznej

Umożliwia wykrycie licznych schorzeń: stanów zapalnych i kamicy pęcherzyka żółciowego, stłuszczenia wątroby, schorzeń trzustki (rak trzustki głównie u pacjentów po 65. r.ż.), nerek i pęcherza moczowego.

  • EKG, ECHO serca

Nieinwazyjne badania niezbędne w diagnostyce chorób układu sercowo-naczyniowego.

  • Kolonoskopia

Badaniu powinny poddawać się okresowo wszystkie osoby w podeszłym wieku. Niezbędne jest ono do diagnostyki uchyłkowatości jelita, a także przy podejrzeniu raka jelita grubego. Ze względu na swą inwazyjność zastępowana czasem przez tomografię komputerową jamy brzusznej.

  • Gastroskopia

Niezbędna w diagnostyce dyspepsji, zaburzeń połykania, bólów w nadbrzuszu, a także w celu potwierdzenia stanu zapalnego błony śluzowej żołądka.

  • PSA

Badanie pomocne w diagnostyce chorób prostaty.

  • Mammografia

Kobiety po 50. r.ż. powinny wykonywać badanie co dwa lata w celu wczesnego wykrycia raka sutka.

  • Densytometria

Niezbędna do diagnostyki osteopenii i osteoporozy.

Anna Jaworska
specjalista medycyny rodzinnej


Komentarze czytelników (0)
Raport (1 z 62) następny »
Raport (1 z 62) następny »
  • Ostatnio dodane
  • Najczęściej czytane

Mapa farmaceutów

Masz aptekę,
hurtownię leków?
Dodaj swoją lokalizację
na naszej interaktywnej
mapie.

Wyślij e-kartkę...

swojej rodzinie,
znajomym, bliskim
i współpracownikom...
a może nam?
1 2